Úlcera Genital.

Lo primero que hay que tener en cuenta es que no todas las úlceras genitales están causadas por infecciones de transmisión sexual.

Se debe tener presente, asimismo que las úlceras pueden ser anales u orofaríngeas.

Entre las ITS que cursan con úlceras genitales, las más frecuentes son el herpes genital y la sífilis.

El chancroide, el linfogranuloma venéreo  y el granuloma inguinal (donovanosis) son poco frecuentes, excepto en determinadas zonas endémicas.

Lo segundo que hay que tener en cuenta es que las úlceras genitales causadas por Treponema Pallidum, Haemophilus ducreyi y VHS( virus del herpes) aumentan el riesgo de adquirir la infección por el virus de inmunodeficiencia humana ( VIH).

Diagnóstico de la úlcera genital

Un diagnóstico basado exclusivamente en la historia médica del paciente y en la exploración física es poco fiable y por eso, la evaluación de los pacientes que presentan úlceras genitales debe incluir:

• Serología y exploración del campo oscuro o test de inmunofluorescencia directa para T.Pallidum.
• PCR para VHS.
• Cultivo para Hemophilus ducreyi ( en zonas donde hay prevalencia del chancroide).
• La biopsia puede ser útil en los casos de úlceras atípicas  o en las que no responden a las terapias iniciales.
• Serologías para VHS ( sobre todo, en las úlceras causadas por T. Pallidum y H.Ducreyi).
• Ahora se cuenta con las PCR  múltiples en úlceras genitales para T.Pallidum, H.Ducreyi y VHS 1 y 2, siendo capaces de detectar entre 1 y 10 microorganismos  distintos en las muestras usadas.

No obstante, en la mayoría de las ocasiones, se debe tratar a estos pacientes antes de tener los resultados de las pruebas, ya que el inicio precoz del tratamiento disminuye la posibilidad de contagios y en el caso del herpes implica mejor respuesta al tratamiento.

No se deben mantener relaciones sexuales al menos durante 7 días después de completar el tratamiento correcto. 

Cualquier persona que haya sido diagnosticada de uretritis, debería realizarse un estudio que incluya la determinación de anticuerpos frente al virus del SIDA y de la sífilis.

Herpes Genital 

Agente Causal:

Virus del herpes simple (VHS): virus ADN que pertenece a la familia de los Herpesviridae. Se han identificado dos serotipos de VHS 1 y VHS 2. 

Ambos pueden causar herpes genital,siendo más frecuente en la actualidad en nuestro medio el VHS 1, no obstante el que suele recidivar ( reaparecer) es el VHS2.

El herpes genital es una infección crónica y recurrente. 

La mayoría de las personas infectadas por el VHS no llega nunca a desarrollar herpes genital, no darse cuenta por tanto, de que están infectados y de que pueden infectar a otras personas. El reservorio es exclusivamente humano.

El individuo infectado, infecta tanto cuando hay lesiones, como en las formas sintomáticas.

¿Cómo se transmite el herpes genital?

Por contacto directo con la piel, mucosa o secreciones infectadas y por el canal del parto en el herpes neonatal.

Periodo de incubación entre 3 y 10 días para la primoinfección.

Clínica

En la primoinfección suelen aparecer múltiples úlceras vesiculosas blandas, dolorosas diseminadas y erosivas. 

En las recidivas suelen ser úlceras en racimo, más leves y de menor duración.

Las recidivas son menos frecuentes cuando la infección genital está producida por el VHS 1.

Puede haber adenopatías (ganglios) múltiples, dolorosas, inflamatorias, sin abscesos.

Diagnóstico: directo por cultivo o PCR. Indirecto por pruebas serológicas.

Abstinencia sexual si hay lesiones o síndrome prodrómico (síntomas o signos iniciales)Utilización del preservativo con parejas nuevas o no infectadas.

Conclusiones:

Las principales infecciones de transmisión sexual son: 

• Herpes genital
• Moniliasis
• Gardnerella
• Sífilis
• Linfogranuloma venéreo
• Chancro blando
• Granuloma inguinal
• Papiloma virus humano
•  Molusco contagioso
•  Pediculosis púbica
•  Escabiosis

Complicaciones:

Infecciosas: los principales responsables de la uretritis infecciosa o cervicitis sexualmente adquirida, siendo la principales causas: 

• Neisseria gonorrhoeae (40%).
• Chlamydia trachomatis, (15-20%).
• Mycoplasma genitalium (1-5%)
• Ureaplasma urealyticum(10-15%)
• Virus del herpes simple o VHS (VHS 1=60%-VHS 2=13%)
• Trichomoniasis(4%)
• Moniliasis (candida albicans)
• Gardnerella (gardnerella vaginalis) 

Luego existen otras causas infecciosas que pueden o no transmitirse sexualmente como: Escherichia coli uropatógena, Enterococcus faecalis, Haemophilus parainfluenzae, etc.

No infecciosas: las causas no infecciosas de uretritis son irritaciones debidas a reacciones alérgicas, traumatismos y manipulaciones.

Sin embargo, en la quinta parte de los casos no se encuentra un agente etiológico. 

El signo predominante de la uretritis aguda es la presencia  de exudado uretral más o menos abundante que, en ocasiones, se acompaña de dolor o escozor al orinar y más raramente existe dificultad en el vaciado vesical.

Los casos asintomáticos son cada vez más frecuentes.

Diagnóstico:

Cultivos o reacción en cadena  de la polimerasa  ( PCR), especialmente para la Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum.

En la actualidad se dispone de PCR múltiples que con una sola muestra hisopo, se pueden determinar más de 5 gérmenes diferentes.

Pruebas de laboratorio:

• Descarga uretral purulenta o mucopurulenta.
• Tinción de Gram de la secreción : confirmado más de 5 PMN (leucocito polimorfo) por campo.
• Más de 10 PMN por campo en el análisis de la primera muestra de orina.
• Tira reactiva en orina positiva por leucocitos.
• Principales Agentes Causantes De Uretritis:
• Neisseria gonorrhoeae
• Agentes infecciosos ____________ Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma genitalium
• Reacciones alérgicas

Causas no infecciosas:

Traumas

Manipulaciones

Una vez confirmada la presencia de uretritis se tomarán las muestras oportunas ( cultivos, PCR …) de uretra para llegar al diagnóstico causal.

Pueden poseer efectos adversos en la función espermática.

Complicaciones:

Las complicaciones descritas han sido agrupadas de la siguiente manera:

Locales:  balanopostitis, orquiepididimitis, cistitis, prostatitis aguda y crónica, absceso parauretrales, estrechez uretral.

Sistémicas: neumonías, endocarditis, perihepatitis aguda.

Inflamación genital no específica:

Local: salpingitis, bartolinitis, cistitis.

A largo plazo: infertilidad tubárica, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica.

En recién nacido: oftalmía neonatal, neumonía

Sistémicas: perihepatitis.

Referencias:

• Úlceras genitales por virus herpes simplex. Manuel Parra-Sánchez. Molecular Diagnostics Deparment, Vircell Microbiologists, Parque Tecnológico de la Salud, Granada, España.2018
• BMJ, Main presentations of sexually transmitted infections in men, 2004;328;1251-1253.