Sumario: El factor masculino es la causa de aproximadamente la mitad de las parejas que consultan por infertilidad. Múltiples afecciones pre-testiculares, testiculares y post-testiculares pueden influir en la fertilidad del varón. En este artículo, abordaremos las causas pre-testiculares y testiculares, las post testiculares. Existen un mínimo de casos, en los cuales será imposible recuperar gametos viables y/o se transmitirán alteraciones genéticas a la descendencia. Estas situaciones extremas deben ser valoradas por la pareja conjuntamente con el especialista.
La infertilidad se define, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como una enfermedad del aparato reproductor.
Definida por la imposibilidad de lograr un embarazo comprobado después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular y con una frecuencia de 3 veces por semana.
Se suele recomendar comenzar las evaluaciones de las parejas a partir de este momento, inmediatamente si hay una causa obvia de infertilidad o subfertilidad, o cuando la mujer tiene más de 35 años de edad.
El factor masculino contribuye a la infertilidad de pareja en el 50% de los casos, que se dan en el 15% de las parejas.
En aproximadamente un 40%, los factores, son mixtos, es decir atribuibles a ambos componentes de la pareja
Cuando se está frente a un factor masculino, casi siempre se observará una alteración cuantitativa o cualitativa de uno o más en las características del semen.
La infertilidad masculina puede ser provocada por una variedad de condiciones. Algunas de ellas se pueden identificar y tratar, como el hipogonadismo hipogonadatrófico.
Otras se logran diagnosticar, pero no cuentan con un tratamiento específico, como alteraciones genéticas o atrofia testicular.
En el 30-40% de los pacientes con un espermiograma alterado, el examen físico y las pruebas de laboratorio no logran objetivar una causa específica de la infertilidad.
En estos casos se considera a estos pacientes como portadores de una infertilidad masculina idiopática.
Las diferentes técnicas de recuperación espermática, pueden extraer gametos (células potencialmente reproductoras) de diferentes regiones del sistema reproductor masculino.
Con ello, se ha logrado que parejas con factor masculino severo sin tratamiento específico puedan lograr embarazos y descendencia.
Causas de la infertilidad masculina
Las causas, como ya se ha dicho, pueden ser diversas:
- Anomalías en la producción de espermatozoides: que se pueden deber a un fallo testicular primario, en este caso se dirá que es hipergonadotropo.
- Por daño testicular, ya sea anatómico por infección (paperas) o por toxinas, radiación, traumatismo, criptorquidea, metales pesados, pesticidas o drogas.
- A un hipogonadismo hipogonadotropo como por, microdeleciones del cromosoma Y, Síndrome de Kallman, Síndrome de Klinefelter o enfermedad de síndrome de down 47 (XXY).
- Estimulación inadecuada de gonadotropinas: ya sea por causas genéticas (deficiencia aislada de gonadotropinas), efectos directos o indirectos de tumores hipotalámicos o hipofisiarios.
- El uso exógeno de andrógenos, para tratar disfunciones sexuales del varón, sin tener en cuenta la preservación de la fertilidad o uso inadecuado como anabolizantes.
- Anomalías de la función de los espermatozoides: se puede deber a anticuerpos antiespermatozoides, inflamación del tracto genital, varicocele o meiosis anómala.
Estudio del hombre infértil
Otros factores a tener en cuenta, son la duración de la infertilidad, si es primaria (no hay antecedentes de un embarazo viable) o secundaria, (si ya ha existido un embarazo exitoso).
Así mismo, son importantes, los tipos de alteraciones del espermiograma y el status de fertilidad del factor femenino.
Existen múltiples causas de infertilidad masculina:
- Pueden ser congénitas o adquiridas.
- Secundarias a patología pre-testicular (eje hipotálamo-hipófisis-gónadas).
- Testicular
- Post-testicular (desde testículo hasta conductos eyaculadores):
- Obstrucción epididimaria congénita, iatrogénica o postinflamatoria
- Obstrucción o agenesia de conductos deferentes congénita, iatrogénica o postinflamatoria
- Obstrucción de conductos eyaculadores
- Disfunción sexual o eyaculatoria
- Se considera que la infertilidad idiopática está causada por múltiples factores, como alteraciones endocrinas, estrés oxidativo, alteraciones genéticas y epigenéticas.
- Diagnóstico diferencial de la infertilidad masculina
- Causas pre-testiculares
- Hipogonadismo hipogonadotropo congénito.
- Patología hipofisiaria: tumores, enfermedades infiltrativas e
- infartos, síndrome de la silla turca vacía.
- Disfunciones hipotalámicas
- Patología suprarrenal: tumores e hiperplasia suprarrenal congénita
- Infecciones sistémicas, incluyendo enfermedades virales bacterianas.
- Neoplasias sistémicas
- Abuso de esteroides anabólicos
- Causas testiculares
- Varicocele
- Síndrome de Klinefelter
- Síndrome de Kallman
- Microdeleciones del cromosoma Y
- Tumores de células germinales
- Tumores de células de Leydig o de células de Sertoli
- Fallo testicular idiopático
- Daño vascular o traumático
- Orquitis previa
- Exposición a gonadotoxinas: quimioterapia, radiación, fármacos,
- calor.
La evaluación básica del paciente que consulta por infertilidad incluye
- Anamnesis médica y sexual
- Examen físico.
- Dos espermiogramas.
- Perfil endocrinológico u hormonal masculino.
- Análisis de orina post-eyaculación.
- Ecotomografía testicular o transrectal.
- Evaluación genética.
- Pruebas especializadas.
Anamnesis:
- Se deben investigar, enfermedades previas o actuales, especialmente del sistema reproductor (criptorquidia, infecciones de transmisión sexual, entre otras) y respiratorio (infecciones respiratorias a repetición pueden estar reflejando fibrosis quística).
- Se debe preguntar acerca de cirugías previas, con especial interés en la cirugía inguinal, retroperitoneal o genital.
- Los hábitos sexuales actuales (frecuencia de relaciones sexuales y utilización de lubricantes).
- Deben ser identificadas, las alteraciones de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación.
- Se deben repasar los fármacos y drogas utilizadas en el presente y pasado.
- Por último, se debe conocer acerca de exposiciones ambientales a tóxicos que puedan afectar la fertilidad del paciente .
Examen físico
- Se debe iniciar el examen físico con la inspección general del paciente, buscando alteraciones del hábito corporal, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, presencia de ginecomastia o cicatrices de cirugías previas.
- Se debe examinar el pene, incluyendo la posición del meato urinario y estigmas de infecciones de transmisión sexual.
- Se deben palpar los testículos, evaluando tamaño, consistencia o presencia de zonas induradas.
- Los epidídimos deben ser identificados, evaluando la presencia de dilatación, induración o dolor a la palpación.
- Se deben identificar ambos conductos deferentes. La ausencia de ambos conductos puede estar en el contexto de agenesia congénita bilateral de conductos deferentes (CBAVD), manifestándose como azoospermia obstructiva.
- La ausencia de sólo uno de ellos puede reflejar alteraciones embrionarias del conducto mesonéfrico, que se asocia con agenesia renal del mismo lado.
Análisis seminal
- El análisis de los parámetros seminales es fundamental en la evaluación andrológica del hombre que consulta por infertilidad.
- La metodología para procesar y analizar muestras de semen humano ha sido publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- Las muestras pueden ser recolectadas en su casa o en el laboratorio, debiendo ser mantenidas a temperatura ambiente templada y analizadas dentro de una hora.
- El paciente debe haber mantenido abstinencia sexual por 3 a 5 días.
- Los valores de normalidad y anormalidad de los diferentes parámetros medidos en el espermiograma han cambiado durante los años. Los valores de referencia actuales son los publicados por la OMS en 2010.
- Los valores anormales se definieron como los que se encuentran bajo el percentil 5 y se presentan a continuación:
- Volumen seminal mínimo: 1,5ml.
- Número de total de espermatozoides.39 millones por eyaculado.
- Concentración de espermatozoides:15 millones por ml-
- Movilidad total (progresiva+ no progresiva): 40 %
- Movilidad progresiva: 32 %
- Vitalidad (espermatozoides vivos):58%
- Morfología (formas normales), mínimo 4 %
- pH: entre 7,2 – 8,2
- Leucocitos: menor 1 millón /mL
Un volumen seminal bajo 1,5ml puede ser el resultado de recolección incompleta de la muestra, baja testosterona, eyaculación retrógrada u obstrucción de los conductos eyaculadores.
Esta última se sospecha cuando el semen tiene un pH < 7,2 con baja fructosa (ausencia del aporte alcalino, rico en fructosa, de las vesículas seminales).
Oligozoospermia se define como una concentración espermática bajo el percentil 5 (15 millones/ml), y puede estar reflejando múltiples condiciones.
No se debe diagnosticar azoospermia (ausencia espermatozoides en el eyaculado) hasta centrifugar la muestra.
Si posteriormente se confirma la ausencia de espermatozoides, se debe avanzar en el estudio para diferenciar si se está frente a una azoospermia obstructiva (OA) o no obstructiva (NOA).
La presencia de leucocitozoospermia (>1 millón de leucocitos/ml) puede estar reflejando una infección genitourinaria.
La anamnesis, examen físico y estudios microbiológicos específicos podrán confirmar el diagnóstico.
Astenozoospermia se define, según los criterios de OMS 2010, como una movilidad progresiva menor a 32% o una movilidad total menor a 40%.
Es una variable inespecífica, que puede estar en el contexto de varicocele, defectos espermáticos ultra estructurales, anticuerpos anti-espermáticos, o puede ser idiopática.
Teratozoospermia se define como menos de 4% de formas normales, y puede ser importante su influencia en una FIV (fertilización in vitro) o una inseminación artificial.
Sobre una inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) o embarazos espontáneos, no hay datos concluyentes.
Evaluación endocrina
Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gónadas son causas frecuentes de infertilidad masculina.
Con una adecuada evaluación endocrina, se pueden diferenciar los fallos testiculares primarios (hipogonadismo hipergonadotropo) de las alteraciones hipofisarias o hipotalámicas (hipogonadismo hipogonadotropo).
Está indicada una evaluación básica con hormona folículo estimulante (FSH), Luteoestimulante (LH) y testosterona total y libre en todos los pacientes con alteraciones en el espermiograma.
Los micro y macroadenomas productores de prolactina son los tumores hipofisiarios más comunes, produciendo un efecto negativo sobre las células productoras de gonadotrofinas.
Los niveles de prolactina serán de especial importancia en pacientes con disminución de la libido, disfunción sexual, ginecomastia o galactorrea.
Una FSH normal no garantiza una función testicular normal, sin embargo, una FSH elevada es indicativa de un defecto en la espermatogénesis.
Análisis de orina post-eyaculación
Se debe realizar este examen a todos los pacientes con un volumen seminal menor a 1,5ml, en los cuales se ha descartado previamente CBAVD e hipogonadismo.
Se debe centrifugar la muestra, la observación de un número significativo de espermatozoides es indicativa de eyaculación retrógrada.
Ecotomografía testicular y transrectal
Se debe realizar una ecotomografía testicular a los pacientes en que existe dificultad o imposibilidad de realizar un adecuado examen escrotal (obesos, cirugía escrotal previa, testículos altos o grandes hidroceles).
Con este examen se podrá objetivar patología testicular, epididimaria o del cordón espermático.
La ecotomografía escrotal también debe ser solicitada cuando, en el examen físico, se palpa una masa testicular sospechosa.
Se podría recomendar este examen a todos los pacientes que presentan alteraciones en el espermiograma, por el mayor riesgo de cáncer testicular descrito en este grupo específico.
La ecotomografía transrectal está indicada en el estudio de azoospermia u oligozoospermia de origen obstructivo.
Se debe solicitar en pacientes con azoospermia u oligozoospermia severa con muestras seminales de bajo volumen, acidóticas, de baja fructosa.
La visualización de vesículas seminales dilatadas (diámetro anteroposterior mayor a 2cm), conductos eyaculadores dilatados.
Al igual que, quistes prostáticos en la línea media apoyan la posibilidad de una obstrucción parcial o completa de conductos eyaculadores.
Pruebas genéticas
Anormalidades cariotípicas y microdeleciones del cromosoma Y son comunes en pacientes con alteración de la espermatogénesis.
Se observan alteraciones cromosómicas, como deleciones, translocaciones, duplicaciones e inversiones en el 6% de los hombres con infertilidad.
Su transmisión a la descendencia puede resultar en abortos espontáneos, malformaciones congénitas, infertilidad masculina y una diversidad de síndromes genéticos.
El síndrome de Klinefelter (47 XXY) es, por mucho, la anormalidad cromosómica más diagnosticada en estos pacientes; 1 de cada 500 hombres en la población general presenta esta trisomía cromosómica.
Aproximadamente, el 10 a 13% de pacientes con azoospermia es portador de una microdeleción del cromosoma Y.
Pudiendo ser diagnosticados utilizando una PCR o reacción en cadena de la polimerasa.
Su diagnóstico tiene implicancias pronosticas y éticas. La identificación de microdeleciones AZFa y AZFb se asocia a síndrome de Sertoli solo, no existiendo posibilidad de encontrar gametos viables con ninguna técnica de recuperación espermática.
La microdeleción AZFc se asocia a oligozoospermia severa, existiendo un éxito cercano al 80% de recuperación espermática para su posterior utilización en ICSI.
Esta mutación se transmitirá de forma invariable a la descendencia masculina, provocando infertilidad.
Se recomienda solicitar consejo genético, cariotipo y microdeleciones del cromosoma Y, a todos los pacientes con azoospermia no obstructiva y oligozoospermia severa (< 5 millones por ml).
El 70% de los pacientes con CBAVD sin síntomas o signos de fibrosis quística pose una mutación del gen del receptor de conductancia transmembrana de fibrosis quística (CFTR).
Puede haber hasta 1300 mutaciones de este tipo.
La mayoría de los pacientes con agenesia de conductos deferentes, presentan también hipoplasia o agenesia de vesículas seminales, presentando bajo volumen de eyaculado.
En pacientes azoospérmicos con agenesia unilateral, la realización de una ecotomografía transrectal puede confirmar una atresia (estrechez).
En esos casos, de uno de los conductos deferentes o vesículas seminales, explicando una azoospermia obstructiva.
Se les debe ofrecer detección de mutación de CFTR y consejo genético a todos los hombres con CBAVD.
Se debe indicar estudio ecográfico renal a pacientes con agenesia unilateral de conductos deferentes, para identificar posibles malformaciones renales.
Integridad del DNA
La medición de integridad del DNA se refiere a una variedad de pruebas de laboratorio que evalúan el grado de fragmentación del DNA espermático.
Existen 2 pruebas diferentes: la primera informa el porcentaje de espermatozoides con DNA desnaturalizado (una hebra), denominado índice de fragmentación del DNA, cuyo valor normal es 20%.
La segunda prueba objetiva los espermatozoides con hebras de DNA fragmentados mediante marcación con un fluoróforo o fluorocromo, que es fluorescente.
El valor pronóstico de esta prueba, en pacientes sometidos a FIV e ICSI no está definitivamente aclarado.
Anticuerpos antiespermáticos
Las tasas de embarazo parecieran estar reducidas cuando existen anticuerpos antiespermáticos en el semen.
Los factores de riesgo para presentar estos anticuerpos son obstrucción ductal, infecciones genitales, trauma testicular, cirugías testiculares y antecedentes de vasectomía.
Se debe considerar solicitarlos en pacientes con astenozoospermia, aglutinación espermática o un test post-coital anormal.
Pruebas especiales
Las pruebas de viabilidad espermática, mediante tinción supravital o test hipoosmótico, son útiles en pacientes con astenozoospermia.
De este modo, se puede diferenciar espermatozoides muertos de inmóviles, que podrían ser utilizados posteriormente en ICSI.
El test post-coital es la examinación microscópica del mucus cervical, realizado antes de la ovulación, unas horas después de una relación sexual.
Determina si los espermatozoides alcanzan a penetrar la barrera del mucus cervical.
Puede ser útil en casos de semen hiperviscoso, infertilidad no explicada, concentración espermática normal en eyaculados de alto o bajo volumen.
Las pruebas de función espermática, como la prueba de penetración espermática, la evaluación de reacción acrosomal, evalúan la capacidad de adhesión y penetración de los espermatozoides en el ovocito.
Pueden estar indicadas cuando se debe decidir la técnica de reproducción asistida más adecuada o cuando se está investigando la causa de fracasos recurrentes en reproducción asistida.
En el líquido seminal, leucocitos y espermatozoides defectuosos producen especies reactivas de oxígeno (ROS).
Diversos estudios han postulado que el desbalance entre ROS y sustancias antioxidantes (estrés oxidativo) juega un papel fundamental.
Para explicar, diversas condiciones relacionadas a infertilidad masculina, como el varicocele.
Actualmente existen pruebas de laboratorio que cuantifican el daño oxidativo de diferentes estructuras
-Conclusiones:
Existe un factor masculino en aproximadamente la mitad de las parejas infértiles.
La adecuada evaluación del paciente con anamnesis, examen físico, espermiograma y exámenes básicos de laboratorio, permitirá identificar las condiciones que tienen tratamiento específico.
Las que no tienen tratamiento, pero permiten recuperar gametos viables; las que no permitirán recuperar espermatozoides, debiendo asesorar en relación a adopción o utilización se semen de donante y las condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
En los últimos años, el desarrollo de diferentes técnicas de recuperación espermática e ICSI, han permitido que pacientes con severas alteraciones del espermatogénesis o del transporte espermático, puedan tener descendencia.
La elección de la técnica más adecuada, con la mayor tasa de éxito, depende de haber logrado un diagnóstico específico correcto.
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Referencias:
-Jungwirth A., Giwercman A., Tournaye H., et al.
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-Use of testicular sperm for ICSI in oligozoospermic couples: how far should we go? Zini A, Bach PV, Al-Malki AH, Schlegel PN
Hum Reprod. 2017;32(1):7. Epub 2016 Nov 5.
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