Hay pocos datos disponibles sobre cómo las mujeres manejan la vaginosis bacteriana (VB) recurrente y sus experiencias en el cuidado clínico de esta condición.

La mayoría de las mujeres presentan frustración e insatisfacción con los regímenes de tratamiento actuales y bajos niveles de satisfacción con el manejo clínico de la VB. 

¿Qué es la Vaginosis Bacteriana?

La vaginosis bacteriana (VB) es la afección vaginal más común que afecta a las mujeres en edad reproductiva, con estimaciones de prevalencia de entre el 10 y el 30 % entre las mujeres que tienen relaciones sexuales con hombres en los países desarrollados y entre el 20 y el 50 % de las mujeres que tienen relaciones sexuales con hombres. 

Síntomas de la Vaginosis Bacteriana

Los síntomas de la VB incluyen un mal olor anormal y un aumento de la secreción. Estudios anteriores han encontrado que los síntomas de la VB son muy angustiantes y vergonzosos para las mujeres.

Esto afecta su autoestima y sus relaciones sexuales y las hace sentir ‘sucias’, avergonzadas, cohibidas y temerosas de que otros 

Principales consecuencias de la Vaginosis Bacteriana

Las secuelas adversas asociadas con la VB incluyen aborto espontáneo, parto prematuro y mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH.

Desafortunadamente, la etiología y si la VB se transmite sexualmente aún se duda y las opciones de tratamiento actuales se asocian con tasas de recurrencia superiores al 50% dentro de los 12 meses de tratamiento.

¿Cómo puede tratarse?

En su totalidad, el tratamiento de primera línea recomendado para la VB incluye metronidazol oral y crema de clindamicina tópica y, si bien es efectivo a corto plazo, los efectos secundarios adversos son comunes e incluyen náuseas, vómitos, sabor desagradable en la boca y candidiasis vaginal.

El alivio de los síntomas, es a menudo de corta duración. No está claro si la recurrencia refleja una reinfección o una infección persistente. 

Los datos sobre la eficacia de los tratamientos alternativos para la VB son generalmente limitados; sin embargo, existe alguna evidencia que sugiere que los probióticos, los tratamientos a base de ácido láctico y los antisépticos pueden ofrecer algún beneficio en el tratamiento de la VB.

Se ha encontrado que el 50% de las mujeres se duchan regularmente para disipar el olor vaginal a pesar de ser un factor de riesgo bien conocido para la Vaginosis Bacteriana. 

Algunos médicos consideran la vaginosis como una enfermedad menor y se muestran renuentes a darle mayor importancia.

Conclusiones:

No se conoce la causa precisa de esta dolencia, pero se ha destacado el papel de determinados factores: desaparición de los lactobacilos probióticos (productores de H2O2) o pérdida de la capacidad de adhesión, tratamientos antibióticos, antisépticos y limpiezas ginecológicas drásticas.

Las consecuencias de la vaginosis bacteriana, considerada durante mucho tiempo como una condición carente de toda gravedad, aparecen hoy como debiendo ser tenidas en cuenta en términos de salud pública.

Al igual que otras infecciones genitales bacterianas, puede causar complicaciones en el tracto genital superior: endometritis y salpingitis. En mujeres embarazadas se ha establecido su papel en el riesgo de corioamnionitis, infecciones intra amnióticas y partos prematuros.

Finalmente, parece estar asociado con mayores riesgos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Se produjo un gran avance en el tratamiento de la VB cuando se descubrió que el metronidazol prescrito para tratar la vaginitis por Trichomonas, también era eficaz cuando se asociaba con la VB.

Con la demostración de mayores riesgos de infección del líquido amniótico y de corioamnionitis durante los partos prematuros,

¿Qué es el ecosistema vaginal y por qué es importante conocerlo?

Es un sistema biológico formado por elementos “bióticos” (células vaginales y flora comensal) y “abióticos” (secreciones vaginales) presentes en estado de interdependencia dentro de un biotopo, la vagina.

Aunque el ecosistema vaginal ha sido objeto de numerosos estudios, el año en que Döderlein describió los lactobacilos presentes en él, los factores implicados en el control de la flora microbiana siguen siendo poco conocidos hasta el día de hoy.

El punto que ahora se establece es que su composición está influenciada por el contenido de estrógenos, como lo demuestran los cambios fisiológicos, pero también microbianos que se observan durante los diferentes períodos de la vida.

Los estrógenos favorecen la acumulación de glucógeno en las células del epitelio vaginal, que lo degrada a glucosa y luego a ácido láctico.

Esta producción de ácido láctico por parte de las células epiteliales, más que la obtenida por los lactobacilos durante su propio metabolismo, parece ser el principal soporte responsable de la acidez del pH vaginal.

Este permanece ácido en mujeres que han recibido terapia de estrógenos y cuya flora está desprovista de lactobacilos, como también lo está el pH de la vagina al nacer, en ausencia de cualquier microorganismo.

Durante las primeras semanas de vida, la vagina del recién nacido está bajo la influencia de los estrógenos maternos.

A partir de las cuatro semanas y hasta la pubertad, las paredes vaginales son delgadas, el contenido de glucógeno de las células epiteliales es bajo, el pH alto (≈ 7) y la flora consiste en bacterias comensales intestinales y cutáneas, con predominio de especies anaerobias estrictas.

Después de la pubertad, bajo la influencia de los estrógenos, el epitelio se espesa, se convierte en un epitelio escamoso estratificado rico en glucógeno, el pH es ácido (4-4,5) y predominan los lactobacilos. 

Después de la menopausia, en ausencia de terapia con estrógenos, el epitelio vaginal se vuelve muy delgado nuevamente, el glucógeno está ausente o en cantidad reducida, los lactobacilos más raros y las bacterias anaeróbicas estrictas vuelven a ser dominantes. 

Durante el embarazo, la cantidad de glucógeno aumenta en las células del epitelio vaginal, lo que provoca una disminución del pH vaginal, una multiplicación de lactobacilos y una rarefacción de bacterias anaerobias.

Las especies bacterianas aisladas con mayor frecuencia de la flora vaginal normal en mujeres embarazadas, en comparación con niñas aisladas antes de la pubertad y después de la menopausia. 

Estos resultados provienen de estudios recientes, dominan Lactobacillus sp, tanto por su frecuencia de aislamiento como por su abundancia durante el período de actividad genital.

Dentro de la flora normal se encuentran especies comensales comunes como estafilococos, corinebacterias y estreptococos α-hemolíticos. 

También hay especies bacterianas presentes en pequeñas cantidades que, en determinadas circunstancias, se multiplicarán, se volverán predominantes y luego caracterizará una flora de vaginosis: G. vaginalis, bacilos anaerobios gramnegativos estrictos  anaerobios cocos, Peptostreptococcus sp y micoplasmas, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, entre otros. 

También se pueden observar variaciones transitorias en la flora durante el ciclo menstrual. Ocurren especialmente en la primera parte del ciclo, sugiriendo nuevamente una influencia hormonal. 

El papel de otros factores además del estrógeno es poco conocido. Por otra parte, es necesario insistir en el papel fundamental que juegan los propios lactobacilos en el control y mantenimiento del ecosistema vaginal. 

Gracias a sus propiedades de adhesión, forman una biopelícula que se opone por un fenómeno de competencia a la adhesión y luego a la multiplicación de un posible agente infeccioso exógeno. 

También se encontrará con un pH ácido, que en la mayoría de los casos le es desfavorable, y se enfrentará a varias sustancias inhibidoras que se producen por los lactobacilos: ácido láctico, peróxido de hidrógeno, bacteriocinas.

Estas son las mismas propiedades que explican por qué los lactobacilos también se oponen a la multiplicación de otras bacterias que viven en la misma especie bacteriana.

La flora lactobacilar puede experimentar variaciones, pero estas deben estar dentro de ciertos límites. Cuando se traspasan estos límites, terminamos con un desequilibrio del ecosistema vaginal: esto es lo que se puede observar durante la vaginosis bacteriana. 

Vaginosis Bacteriana y Gardnerella Vaginalis

Datos bacteriológicos, la Gardnerella vaginalis fue inicialmente considerada como la bacteria responsable porque se aisló con una frecuencia muy alta durante la VB. 

Fue solo con el desarrollo de medios enriquecidos con sangre humana, que permiten la visualización de pequeñas colonias hemolíticas, que también fue posible aislarla de la flora vaginal en ausencia de cualquier signo de VB, en el 5-60% de las mujeres. 

De hecho, como todas las demás especies asociadas con la vaginosis, G. vaginalis se aísla con mayor frecuencia (83% a 98%) y en cantidades significativamente mayores (x 100) en la flora BV que en la flora normal. 

Es la única especie bacteriana que aún se encuentra, y si se le asocian bacterias anaerobias, las especies involucradas son muy diversas. G. vaginalis tiene una capacidad de adhesión muy alta, tanto in vitro como in vivo, donde es responsable de la apariencia de células clave de las células del epitelio vaginal. 

Además, sólo las cepas de G. vaginalis aisladas de la flora de BV tienen propiedades adhesivas in vitro, a diferencia de las aisladas de la flora normal. 

Al igual que Bacteroides y Prevotella, es una bacteria capaz de producir sialidasas, enzimas descritas como factores de virulencia que pueden intervenir en el determinismo de las prematuridades. 

También sintetiza una toxina extracelular tóxica para los glóbulos rojos humanos. Numerosas especies de anaerobios estrictos también se aíslan con alta frecuencia y abundancia (x 400) durante la VB, se pueden aislar varias especies en el mismo paciente. 

Los más frecuentes son los bacilos gramnegativos, Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas, los cocos grampositivos, Peptostreptococcus y los bacilos curvos móviles, Mobiluncus. 

Ahora se acepta que estas especies anaeróbicas interactuaron con G. vaginalis para mantener el ecosistema durante la VB. 

Más recientemente, se ha demostrado in vitro una actividad simbiótica basada en el uso de aminoácidos y amoníaco entre Prevotella bivia y G. vaginalis por un lado, P. bivia y Peptostreptococcus anaerobius por otro. parte. 

Ciertas especies han estado particularmente implicadas en la patogenia de la VB. Este es el caso de las dos especies de Mobiluncus, Mobiluncus curtisii y Mobiluncus mulieris. Estos bacilos móviles y curvos se observan muy raramente (< 5%) en la flora normal, y con una frecuencia variable pero siempre mayor durante la VB. 

Sintetizan trimetilamina, que es la fuente del olor característico del síndrome. La presencia en la flora de VB de otras especies como Prevotella sp y Porphyromonas sp se ha correlacionado con la aparición de complicaciones en el tracto genital superior.

En mujeres embarazadas, infecciones del líquido amniótico y partos prematuros. M. hominis, presente en pequeñas cantidades en la flora normal en el 10% al 30% de las mujeres, también se multiplicará durante la VB y se aislará con mayor frecuencia (> 50%) y en cantidades mil veces mayores. 

U. urealyticum, muy a menudo aislado de la flora normal, también encontrará condiciones favorables para su multiplicación durante la vaginosis, pero lo hace en menor proporción que M. hominis. 

Esta proliferación de micoplasmas genitales durante la VB merece atención por las complicaciones que pueden ocasionar, endometritis y salpingitis por M. hominis, corioamnionitis por U. urealyticum. 

En conclusión, la BV da como resultado una multiplicación bacteriana significativa que involucra a G. vaginalis, especies anaerobias y M. hominis, que reemplazarán a los lactobacilos y se convertirán en predominantes.

Referencias:

–J.C. Lefèvre* * Microbiology laboratory, CHU Toulouse Purpan, 31059 Toulouse Cedex.

–Bacterial vaginosis – More questions than answers. Pirotta M, Fethers KA, Bradshaw CS.Aust Fam Physician. 2009 Jun;38(6):394-7.PMID: 19521581.