Prolactina y Disfunción Sexual

Resumen:

 La hiperprolactinemia tumoral o no tumoral produce daño gonadal y sexual.

La secreción de prolactina (PRL), se produce por células de la hipófisis anterior y es inhibida por la dopamina y estimulada por la serotonina y la TRH.

Al inhibirse la dopamina por los estrógenos, opioides y GABA, aumenta la secreción de PRL.

Desarrollo:

 Tanto en la mujer como en el varón, existe un nivel normal de prolactina, sin embargo, en la mujer hay un gran aumento fisiológico, tanto en el embarazo como en la lactancia.

Ya que es la que estimula la secreción de leche, también puede aumentar ante el estrés, o por estimulo continuado del pezón.

 En el hipotálamo las vías serotoninérgicas son estimuladores y las dopaminérgicas son inhibitorias de la liberación y la hiperprolactina tumoral o no tumoral y determina daño gonadal y sexual.

Siendo la mama el órgano diana primario de su acción.

Puede ser causada por: 

• Orgánica: tumor hipofisario secretor de PRL: macroprolactinoma (> 10 mm) y microprolactinoma (< 10 mm); Tumor no prolactinoma, y otras lesiones hipotalámicas hipofisarias
• Funcional o no tumoral: hipotiroidismo primario, insuficiencia renal crónica, hiperprolactinemia idiopática o funcional, en esta última, el diagnóstico se hace por exclusión de las anteriores y de la causa orgánica.
• Por Fármacos: incluyen a los bloqueantes de receptores dopaminérgicos:butirofenonas (haloperidol) y benzamidas (metoclopramida y sulpiride) fenotiacinas (clopromacina, perfenacina, etc.), producen depleción dopamínica (alfametildopa, reserpina).
• Por acción directa sobre las células lactotropas: TRH, estrógenos. anfetaminas y antidepresivos tricíclicos (amoxapina, amitriptilina, imipramina), benzodiacepinas, cimetidina, ranitidina, omeprazol, acetato de ciproterona, opiáceos, verapamil. 

 Otros psicofarármacos: fluoxetina, olanzapina, ziprasidona, reserpina.

Debemos tener presente que estos medicamentos, no siempre van a ser responsables del aumento de PRL, siendo la mayoría de las veces, con un efecto discreto. No se deben de suspender sin previo consejo, del médico correspondiente, ya que actuar por cuenta propia puede tener consecuencias peores.

La hiperprolactinemia altera la pulsatilidad de la GnRH hipotalámica, causando hipogonadismo hipogonadotropo:

 Vale decir: testosterona baja con gonadotrofinas bajas o inadecuadamente normales.

La hiperprolactinemia funcional y el microprolactinoma producen disfunción sexual, mayoritariamente deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil, infertilidad, a veces ginecomastia y galactorrea.

En el macroprolactinoma se suman síntomas neurológicos y oftalmológicos

La testosterona baja y la inhibición por hiperprolactinemia del mecanismo central de libido y erección causan disfunción sexual.

En la hiperprolactinemia disminuye el balance dopamina/serotonina, siendo la dopamina estimulante de la respuesta sexual, y la serotonina, inhibitoria, existiría también un efecto antierectivo de la PRL a nivel peneano. Es destacable el efecto de la hiperprolactinemia en el eje hipotálamo-hipófisis testicular y en la respuesta sexual.

Abordaje diagnóstico:

Anteriormente, el paciente con disfunción sexual se remitía habitualmente a Salud Mental, ya que se estimaba que la principal causa era psicogénica, actualmente comenzamos valorando, en primer lugar, una posible causa orgánica, ya que es exclusivamente psicogénica, en un porcentaje menor.

La hiperprolactinemia idiopática, conjuntamente con la baja testosterona (T) del Hipogonadismo Hipogonadotropo secundario a hiperprolactinemia, es de causa exclusivamente funcional endocrina.

El diagnóstico de hipogonadismo concuerda con lo recomendado actualmente: el antiestrógeno clomifeno induce en el varón sano pulsos de GnRH y aumento de LH y T, lo que no ocurre si hay una hiperprolactinemia idiopática (de origen indeterminado).

El alza normal de LH a la GnRH aguda, de T a la gonadotrofina coriónica y la falta de respuesta a clomifeno demostrarían en último término, el compromiso hipotalámico de la GnRH secundario a la hiperprolactinemia.

La hiperprolactinemia puede deberse a macroprolactina, que es un Complejo de Prolactina/anticuerpos IgG, antiprolactina alto. Se ha concluido, que la macroprolactinemia es una entidad relativamente frecuente y de fácil detección mediante precipitación con polietilenglicol. Presenta una escasa relación con los hallazgos clínicos y se deben buscar siempre otras posibles causas de los mismos.

La macroprolactina, a pesar de presentar una completa actividad biológica in vitro, no ejerce dicha actividad in vivo debido a su incapacidad para atravesar la pared capilar y alcanzar los receptores de PRL.

Se trata de una situación aparentemente benigna y su identificación puede evitar exploraciones y tratamientos innecesarios.

La consecuencia hormonal de la hipeprolactinemia es el hipogonadismo; en las mujeres, esto se manifiesta como amenorrea / oligomenorrea, anovulación y galactorrea. En tanto que, en los hombres las principales quejas son una disminución de la libido y la disfunción eréctil.

Los macroprolactinomas también pueden presentarse con síntomas y signos resultantes del efecto de masa del tumor, como dolores de cabeza y defectos del campo visual, en caso de sospecha se deberá recurrir a una resonancia magnética de hipófisis.

Conclusiones:

El tratamiento, de un prolactinoma, si es pequeño, de algunos milímetros, es farmacológico con los agonistas de la dopamina, como la cabergolina o bromocriptina, durante 2 años por lo menos.

Si se evidencia daño irreversible del generador de la GnRH, se justifica la terapia de reemplazo androgénica, en la hiperprolactinemia idiopática.

En la práctica clínica diaria lo fundamental es poder concretar la etiología de la hiperprolactinemia porque la conducta a seguir va a depender de este principio.

 Es necesario hacer una cuidadosa historia clínica para conocer la posible ingestión de fármacos o sustancias que son la causa más frecuente de hiperprolactinemia.

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