Antes de dar inicio al desarrollo del tema, es importante que nos detengamos a precisar un poco ambos conceptos:

Diferencias entre esterilidad e infertilidad

Hablamos de esterilidad cuando no se logra un embarazo, tras un año de exposición regular al coito. Por el contrario, alcanzar el embarazo y no llevarlo a su término es infertilidad, es decir incapacidad de lograr un recién nacido vivo.

¿Qué es la pareja sub-fértil?

Cuando hablamos de pareja subfértil hacemos mención a toda disminución que presenta una pareja, en conseguir una gestación espontánea en un período similar al de la media de la población.

Algunos autores, manejan el término de subfertilidad refiriéndose a los casos  donde habiendo condiciones físicas y biológicas, existe disminución probable para lograr un embarazo.

Cabe mencionar, que la esterilidad e infertilidad no son padecimientos individuales, porque afectan a la pareja de forma directa, aunque la causa recaiga en uno de los dos.

Igualmente, pueden ser vistos como un problema permanente o temporal, pero en la mayoría de los casos son condiciones médicas que pueden ser tratadas y superadas.

También se manejan los términos, clasificándolos de primaria y secundaria respectivamente, para referir sí la pareja nunca ha podido concebir  o tener un parto  o sí, se presenta posteriormente de tener al menos una concepción.

Esterilidad e infertilidad  femenina

• Esterilidad Femenina

La esterilidad femenina se presenta cuando hay deficiencia en algunos de los procesos necesarios para una correcta ovulación, o por defectos anatómicos que impiden por completo que se produzca la fecundación.

• Infertilidad Femenina

Como bien se indicó anteriormente, la infertilidad femenina se produce al haber una disminución probable de que se produzca la fecundación del óvulo sin que esté totalmente imposibilitada.

Del mismo modo, cuando la fecundación ha sido posible pero sin desarrollo del feto, ocasionando su muerte y expulsión de forma espontánea.

La disfunción reproductiva:

Se entiende por  disfunción reproductiva, el caso de las parejas que han pasado un año buscando una gestación, y no la han conseguido. Se recomienda a  esas parejas iniciar el estudio de su disfunción después de un año sin resultados.

No obstante, existen factores que hacen sospechar que una pareja puede tener una disfunción reproductiva aunque no haya completado el año de relaciones sexuales espontáneas. El estudio de la disfunción reproductiva se debería iniciar antes, en este tipo de casos.

Los pacientes mayores de 35 años, por el hecho inherente de la edad deberían plantearse la conveniencia de acceder a un estudio diagnóstico, pasados los 6 meses de búsqueda de la gestación.

Por lo tanto, sí procede someterse a un tratamiento más precoz, con el fin de no ver disminuida sus posibilidades de gestación, tanto de un primer embarazo natural, como para la búsqueda de un segundo embarazo.

Existen otros factores que orientan a una posible disminución de la capacidad reproductiva, y por tanto, sería recomendable iniciar el estudio antes de un año:

Factores de riesgo a la incapacidad reproductiva

• En la mujer: edad superior a 35 años, irregularidades menstruales, endometriosis, alteraciones uterinas, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria o peritonitis.
• Así como, de infertilidad con una pareja previa, antecedentes familiares de menopausia precoz y enfermedad genética conocida.
• En el varón: edad superior a 55 años, antecedentes urológicos como, cáncer testicular, criptorquidia, prostatitis, varicocele y enfermedad genética conocida.
• Se debe individualizar la historia de cada pareja para no perjudicar sus posibilidades tanto de gestación natural, como de gestación conseguida mediante tratamientos de reproducción asistida.

¿Cuándo debe iniciar el estudio de función reproductiva?

• Tras un año de relaciones sexuales espontáneas, si la edad de la mujer es inferior a 35 años y no existen otras condiciones asociadas. Tras 6 meses de relaciones sexuales espontáneas en mujeres mayores de 35 años.
• Tras 6 meses de relaciones sexuales espontáneas o cuando la pareja lo demande, en pacientes con antecedentes de mal pronóstico para la salud reproductiva.

Subfertilidad asociada a la edad materna

En la sociedad occidental actual, los casos de subfertilidad asociada a la edad materna se han incrementado de forma significativa.

Esto se debe, a diferentes motivos, la mayoría de las mujeres comienzan a formar su familia en la treintena en lugar de hacerlo antes (siendo los 20 años la etapa reproductiva más eficiente).

¿En qué momento disminuye la fertilidad en la mujer?

Existe también la creencia de que la mujer es fértil desde la pubertad hasta la menopausia. Sin embargo, la fertilidad femenina finaliza 5-10 años antes:

Disminuye a partir de los 30 años y especialmente, a partir de los 35 años, debido al descenso progresivo de la reserva ovárica, a una peor calidad ovocitaria y a un aumento del riesgo de abortos de causa genética.

En el caso de la mujer, este descenso en más significativo a partir de los 35 años, registrándose una disminución de las gestaciones, tanto espontáneas como con Reproducción Asistida (TRA), con un aumento de los abortos de causa genética.

¿En qué momento disminuye la fertilidad masculina?

No existe un consenso sobre el impacto de la edad paterna, la mayoría de los pacientes y ginecólogos sustentan la idea de que la capacidad reproductiva del varón no se ve reducida por la edad.

Sin embargo, a partir de los 60 años los testículos se hacen más pequeños y disminuyen la motilidad y se altera la morfología espermática.

Las anomalías genéticas (síndrome de Down y Klinefelter) y algunos tipos de cáncer también se han asociado con la edad paterna.

En el caso del varón, la fertilidad natural se ve disminuida a partir de los 55-60 años, y parece sugerirse que puede estar relacionada con enfermedades en la adolescencia.

Obesidad y fertilidad

La obesidad es una condición multifactorial y heterogénea en la que factores genéticos, biológicos y ambientales desempeñan un papel fundamental.

Las pacientes con índice de masa corporal (IMC) aumentado tienen mayor riesgo de padecer preeclampsia y diabetes gestacional durante su embarazo.

Las pacientes que padecen trastornos alimentarios (anorexia y bulimia) tienen más dificultad para concebir.

Los varones con sobrepeso tienen una probabilidad superior de sub -fertilidad, en parámetros seminales y se detecta  cuanto mayor es el IMC menores son el volumen, la concentración y la motilidad espermáticos.

El IMC >40kg/m²   se asocia a azoospermia y criptozoospermia.

La dieta y el ejercicio, podrían mejorar los parámetros seminales en pacientes obesos. El IMC influye en la capacidad reproductiva de la pareja.

Una dieta sana y un ejercicio moderado tienen una marcada influencia positiva sobre la fertilidad de la pareja.

Disruptores Endocrinos y Hábitos:

Cada vez existe una mayor evidencia científica donde se  demuestra que la exposición a contaminantes ambientales afecta negativamente a la salud, ya que esas sustancias pueden imitar y alterar el sistema endocrino.

Los disruptores endocrinos son sustancias muy extendidas que incluyen compuestos industriales con afinidad a los estrógenos, hormonas tiroideas o receptores androgénicos, o bien imitan o pueden antagonizar la actividad de enzimas esteroidogénicas.

Están presentes en pesticidas, plásticos, productos químicos industriales, telas sintéticas, conservantes, combustibles etc. etc.

El bisfenol A presente en muchos plásticos puede alterar la foliculogénesis, la maduración ovocitaria, la calidad embrionaria y la implantación.

Las personas y las autoridades deben tomar medidas para minimizar el riesgo de exposición ocupacional y ambiental. Entre esas medidas figuran: utilizar los productos más seguros posibles.

La exposición a determinados hábitos, como el consumo de tabaco, drogas, cafeína o alcohol, se relaciona con un incremento de la disfunción reproductiva.

En los casos de fecundación in vitro ( FIV) están documentadas una menor respuesta ovárica, una calidad embrionaria inferior, una menor tasa de implantación e incluso, una mayor tasa de aborto.

En cuanto al consumo de marihuana, se ha comprobado que altera el funcionamiento neuroendocrino del hipotálamo.  Asimismo, se ha relacionado con un aumento de la infertilidad y con alteraciones en la calidad seminal.

La cocaína afecta a la espermatogénesis e incrementa las tasas de aborto. Las mujeres deben ser informadas de que el tabaquismo disminuye sus posibilidades de concebir, tanto de forma natural como con asistencia.

Las mujeres que están buscando una gestación deben recibir información, de que no deben ingerir más de 1 a 4 unidades de alcohol a la semana, evitando todo episodio de intoxicación, dado el riesgo de dañar el desarrollo fetal.

Enfermedades Endocrinas y la fertilidad

Para mantener la fecundidad en la pareja es necesario un metabolismo endocrino adecuado.

Cualquier patología endocrina que altere de forma significativa la funcionalidad de estas glándulas puede afectar a la capacidad reproductiva.

Hiperprolactinemia y la fertilidad

Una hiperprolactinemia leve (20-50 ng/ml) puede causar fertilidad, incluso cuando no conste ninguna anormalidad del ciclo menstrual. Puede provocar una fase lútea corta e insuficiente.

Los microadenomas hipofisarios, las hiperprolactinemias idiopáticas que presenten sintomatología, así como todos los macroadenomas, deben ser tratados con agonistas dopaminérgicos.

Si se consigue la gestación, sólo se recomienda continuar con la medicación en los macroadenomas con riesgo de compresión quiasmática.

Otro fármaco agonista dopaminérgico no ergótico que ha demostrado su eficacia es la quinagolida (norprolac,75 µg/día).

Alteraciones tiroideas y cómo afectan la fertilidad

Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden provocar alteraciones menstruales y subfertilidad, e incrementar el riesgo de aborto y complicaciones obstétricas.

Por ello, deben ser tratados antes y durante la gestación, también es necesaria la suplementación de yodo durante el embarazo (150-200µg/día).

Los niveles de tirotropina previos a las fecundaciones in vitro idealmente deberá ser <2,5 mUI.

La autoinmunidad tiroidea es más frecuente en las mujeres infértiles y, aunque no interfiere en la implantación embrionaria, si está asociada con un aumento en la tasa de abortos y de complicaciones obstétricas.

El tratamiento con levotiroxina  (LT4) en mujeres con anticuerpos antitiroideos (AAT) positivos pueden disminuir la tasa de abortos.

En varones con astenosteratozoospermia debe solicitarse un estudio tiroideo. Se recomienda la suplementación con hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo subclínico.

El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden reducir la fertilidad y deben tratarse cuanto antes, así como durante la gestación.

Las mujeres hipotiroideas antes de la gestación deben tener valores de tirotropina <2,5 mUI/I.

Hay que tratar con agonistas dopaminérgicos los microadenomas hipofisarios y las hiperprolactinemias idiopáticas que presenten sintomatología, así como todos los macroadenomas.

Se debe tratar todo hipotiroidismo (clínico o subclínico) previamente a la gestación, así como durante ésta.

En caso de normalidad de las hormonas tiroideas  y presencia de anticuerpos antitiroideos positivos, una vez descartadas otras causas, esto podría ser el motivo de la sub -fertilidad.

Puede estar aumentado el riesgo de aborto y de complicaciones obstétricas. El tratamiento del hipertiroidismo consigue el reinicio de los ciclos ovulatorios y de la fertilidad natural.

Otras causas podemos mencionar las siguientes:

• La endometriosis grave (desarrollo de tejido endometrial en sitios anatómicos variables distinto al útero).
• Síndrome de ovarios poliquísticos
• Hipogonadismo hipogonadotropo e hipergonadotropo
• Útero tabicado y Fibromas
• Episodios a repetición de enfermedad inflamatoria pélvica, originada por microorganismos causantes de infecciones de transmisión sexual, tales como: Clamidias, Micoplasmas, Gonococo, Ureaplasma, etc. etc.
• Ciclos anovulatorios (Ausencia de ovulación)

Referencias:

-Hinojosa-Rodríguez KA, Martínez-Cruz N, Ortega-González C, et al. Prevalencia de autoinmunidad tiroidea en mujeres subfértiles. Ginecol Obstet Mex. 2017;85(10):694-704.

-Nat Rev Urol.2018 May;15(5):287-307.doi:10.1038/nrurol.2018.20. Epub 2018 Mar 13.Sexual dysfunction and male infertility. Francesco Lotti, Mario Maggi.

-Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Mar; 58(2):153-61.doi: 10.1590/0004-2730000003031.Effects of endocrine disruptors in the development of the female reproductive tract. Elaine Maria Frade Costa, Poli Mara Spritzer, Alexandre Hohl, Tânia Bachega.