El término dolor genital o dolor pélvico crónico, comprende un amplio espectro de síntomas inespecíficos del tracto genitourinario inferior, caracterizados fundamentalmente por:
- Dolor perineal o genital.
- Síntomas miccionales como disuria o polaquiuria.
- Disfunción sexual en sus diversas manifestaciones.
Es un dolor mantenido durante al menos 6 meses, en estructuras relacionadas con pelvis, tanto en hombres como en mujeres, simultáneamente con, posibles síntomas en: tracto urinario inferior, intestinal, suelo pélvico y genitales masculinos.
Se asocia además a afectación negativa, en ocasiones con disfunción sexual y emocional.
Si a estos síntomas ambiguos le añadimos una prevalencia elevada, mecanismos fisiopatológicos parcialmente desconocidos, técnicas diagnósticas complejas y estrategias de tratamiento a menudo frustrantes, tendremos una problemática urológica de primera magnitud.
En el dolor crónico de la región pélvica (SDPC) cuando no hay infección u otra etiología local que pueda dar explicación al dolor.
Se pueden incluir dentro del Dolor Pélvico Crónico en hombres, los siguientes:
- Síndrome del dolor prostático
- Síndrome del dolor vesical
- Síndrome del dolor escrotal
- Síndrome del dolor testicular
- Síndrome del dolor epididimario
- Síndrome del dolor peniano
- Síndrome del dolor uretral
- Síndrome del dolor post-vasectomía
Sobre el dolor en el escroto:
El nervio ilioinguinal, genitofemoral y pudendo inervan el escroto, de manera que cualquier lesión en el origen o en el recorrido de estos nervios pueden provocar dolor percibido en el escroto.
Hay dos tipos específicos de dolor escrotal que merecen ser mencionados. Ambos con mecanismos causantes desconocidos:
Post-vasectomía:
Tiene una incidencia del 2-20%. Se cree que puede ser por daño en la estructura del cordón espermático, compresión nerviosa por inflamación, congestión retrógrada epididimaria.
Post-reparación de hernia inguinal:
Tiene una incidencia del 12-22% con leve mejoría a los 5 años después de la cirugía, es menos frecuente cuando se utilizan técnicas abiertas.
Así mismo, puede haber dolor testicular, dolor epididimario, dolor peniano, dolor uretral o vesical o bién neuralgia del nervio pudendo que es un dolor neruropático, sin un orígen único que explique una lesión nerviosa.
La clínica es variable, dado que puede aparecer dolor, parestesia, disestesia, en el trayecto de distribución del nervio.
La palpación de la espina isquiática o del nervio pudendo que produzca parestesia o dolor se llama signo de Tinel.
El dolor suele ser unilateral y empeora cuando el paciente se sienta.Puede aparecer durante la defecación.
Es por esta razón se ha intentado definir cada vez con mayor precisión los límites de este síndrome, estando los criterios de inclusión a otras patologías, como la prostatitis, la cistitis intersticial del varón o las disfunciones neuromusculares del suelo pélvico.
La prostatitis.
La prostatitis constituye la infección urinaria parenquimatosa más habitual en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida y su prevalencia resulta difícil de precisar.
Tomando en consideración que clínicamente existen varios síndromes prostáticos, se debe distinguir entre:
- Prostatitis aguda bacteriana
- Prostatitis crónica bacteriana
- Prostatitis crónica no bacteriana
- Prostatodinia.
Patogenia
En la prostatitis aguda existe una verdadera infección parenquimatosa aguda de la glándula prostática, generalmente por uropatógenos habituales.
Si se deja evolucionar sin tratamiento puede provocar una diseminación bacteriana, e incluso una sepsis de origen urinario o un absceso prostático que comprometen la vida del paciente.
Por otro lado, en las prostatitis crónicas se han barajado diferentes hipótesis acerca de su etiopatogenia:
- Teoría obstructiva: el origen del dolor y los síntomas irritativos u obstructivos estaría en una disfunción miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana u obstrucción del cuello vesical.
- Teoría del reflujo intraductal: una micción turbulenta de alta presión produciría un reflujo de orina al interior de la glándula prostática, esta orina, al alcanzar por reflujo los conductos y glándulas prostáticas, induciría una respuesta inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
- Teoría infecciosa: la abundante flora uretral normal, rica en microorganismos grampositivos (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Streptococcus grupo D, etc.), bacterias gramnegativas (básicamente Enterobacteriaceae), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis y hongos, origina problemas a la hora de discernir su auténtico papel patógeno cuando son aislados en los medios de cultivo.
Una vez las bacterias penetran en los conductos y glándulas prostáticas, se multiplican rápidamente e inducen una respuesta del organismo con infiltración de células inflamatorias.
Mientras que las bacterias, en estado libre, son fácilmente eliminadas por las defensas naturales con la ayuda de los antimicrobianos.
Pueden persistir microcolonias envueltas en películas biológicas, que se acantonarían y producirían estímulos antigénicos pequeños pero repetidos responsables de la inflamación crónica
- Teoría autoinmune: los estímulos antigénicos, ya sea microbianos o por presencia de orina por reflujo, determinarían una respuesta del sistema inmunológico humoral y celular, así como el aumento de citocinas de respuesta inflamatoria como la Interleucina 1 beta ( IL-1β) también conocida como pirógeno leucocítico, mediador endógeno leucocítico, factor de células mononucleares, factor activador de linfocitos y otros nombres y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa)
- Teoría de la disfunción neuromuscular: el síndrome de dolor pelviano crónico también se ha relacionado con el estrés y con diversas alteraciones psicológicas, especialmente ansiedad y tensión emocional.
Sería una forma de enfermedad psicosomática que provocaría una alteración funcional neuromuscular pélvica, con el consiguiente incremento de la presión uretral proximal que, facilitaría el reflujo de orina hacia las glándulas prostáticas.
El cuadro clínico doloroso, miccional y sexual del síndrome de dolor pelviano crónico resulta, además, extraordinariamente similar al de la cistitis intersticial en las mujeres, lo que apuntaría a una neurofisiopatología común.
Asimismo se ha demostrado la asociación de dolor pelviano o prostático y la disfunción del suelo pélvico, lo que indicaría un mecanismo etiopatogénico compartido en relación con la inervación pelviana.
- Teoría venosa: relacionaría las prostatitis crónicas con la llamada enfermedad pélvica venosa, que englobaría las hemorroides y el varicocele y en donde una disfunción del retorno venoso del plexo pelviano sería la responsable de las manifestaciones en el área prostática.
Conclusiones:
En el caso de los síndromes crónicos de prostatitis nos encontramos que unas veces los síntomas son escasos o inexistentes y sólo comportan alteraciones en el semen que condicionan infertilidad.
En otras ocasiones predominan las manifestaciones sexuales, como la pérdida total o parcial de la erección, la eyaculación dolorosa, la eyaculación precoz o la hemospermia.
Lo habitual es la existencia de dolor pelviano y síntomas urinarios. El dolor es referido a áreas dispares: suprapúbico, perineal, lumbosacro, escrotal, peneano, cara interna de los muslos.
Los trastornos urinarios más frecuentes son obstructivos (dificultad de inicio miccional, calibre disminuido, residuo posmiccional e incluso retención aguda de orina) o irritativos (imperiosidad, polaquiuria tanto diurna como nocturna, micción dolorosa o tenesmo).
En el caso de prostatitis crónica los síntomas duran por lo menos 3 meses y, dada la similitud con la clínica y el proceso patológico de la hiperplasia benigna de próstata, en ocasiones se hace difícil distinguir entre estas dos entidades.
La forma forma crónica puede presentar reagudizaciones, periódicas, en ocasiones anuales, con características bien definidas, con fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal espontáneo o con la micción y, en ocasiones, retención aguda de orina.
El tacto rectal sólo es significativo en la infección aguda, donde la próstata, aumentada de tamaño, es muy sensible a la palpación, con dolor y un vivo reflejo miccional siempre presentes.
El simple tacto puede ocasionar la emisión por el meato uretral de un exudado purulento. Por el contrario, en las restantes situaciones el tacto es anodino y meramente orientador.
Cultivo fraccionado
Las restricciones de nuestra metodología diagnóstica complementaria radican en 2 pilares principales: riqueza de la flora microbiana uretral y peculiaridades anatómicas de la próstata.
El cultivo fraccionado, descrito en 1968 por Meares y Stamey, es el método más utilizado en el diagnóstico de las prostatitis y también el más fidedigno, aunque esta es de 4 vasos: PS: secreción prostática, V1: orina inicial, V2: orina media; V3: orina posmasaje.
Diagnóstico: Si el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) en V3 o EPS es 10 veces superior a V2.
La positividad del cultivo de secreción prostática o de orina posmasaje es definitoria de infección prostática bacteriana, mientras que su negatividad puede representar un diagnóstico de prostatitis no bacteriana.
Esta consideración obliga a ser repetitivos en nuestra metodología o bien a recurrir a otro tipo de determinaciones que la complementen y cubran sus posibles errores diagnósticos.
Cultivo de semen
El semen, con un 30% de origen prostático, es un medio idóneo para evaluar la capacidad funcional de esta glándula así como las alteraciones de la misma.
El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro de la metódica de cultivos fraccionados, para evitar así los falsos resultados atribuibles a contaminación de la muestra.
Con el cultivo de la primera orina y del semen se obtiene el mismo resultado microbiológico que con los 4 vasos.
El rol as bacterias gramnegativas es uniformemente aceptado (las más habituales son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus spp.).
No sucede lo mismo con las grampositivas, pues cuando acompañan a bacterias gramnegativas, son éstas las que orientan la elección del antimicrobiano, sin atribuir en principio valor patogénico a las grampositivas.
Del mismo modo, otros estudios que utilizan parámetros de estrés oxidativo coinciden en señalar a los grampositivos como posibles causantes de patología prostática .
Cuando se buscan estos microorganismos, dado su aislamiento en la uretra normal, es útil incluir dentro del estudio fraccionado una toma previa con torunda (introducida hasta la fosa navicular) de la secreción uretral.
Citología exfoliativa prostática
La infección intraprostática provoca una reacción inflamatoria intensa, tanto en el interior de las glándulas afectadas como alrededor de las mismas, detectable mediante estudios citológicos de la secreción prostática, de la orina posmasaje y del semen con reconocimiento de polimorfonucleares, histiocitos, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
Ecografía
En las prostatitis aparecen distintos signos ecográficos aunque, no son exclusivos de ellas y, por ende, no atribuibles a cada tipo de prostatitis, incluso no son suficientes, por sí solos, para establecer el diagnóstico de la enfermedad.
Los cambios ecográficos observados son: aumento de tamaño de la próstata, asimetría de los lóbulos prostáticos, incremento del diámetro de los plexos venosos periprostáticos, nódulos hiperecogénicos en la próstata externa, evidencia de litiasis intraprostática, presencia de halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre la zona transicional y la cápsula.
Estudio bioquímico
El líquido prostático está formado principalmente por sodio, potasio, zinc, ácido cítrico, fosfatasa alcalina, fructosa, prostaglandinas, enzimas proteolíticas y fibrinolisina
Un parámetro válido en la evaluación de la prostatitis, principalmente la cuantificación en plasma seminal son la fosfatasa ácida, ácido cítrico y zinc.
Respuesta inmune
Su aplicación clínica es todavía escasa, aunque es posible que en el futuro la detección de citocinas mediadas por respuesta inmunológica inflamatoria pueda ser una útil herramienta diagnóstica.
Estudio urodinámico
En pacientes con sospecha clínica más cultivos fraccionados y citología negativos, el único diagnóstico posible es el de síndrome de dolor pelviano crónico no inflamatorio.
En estos casos, la sintomatología es la resultante de una alteración funcional de la vejiga, de la uretra o de la musculatura del suelo pélvico, ya sea aisladamente o interrelacionada.
Sería la traducción masculina de un cuadro psicosomático similar al del síndrome uretral en la mujer. Los hallazgos urodinámicos (cistomanometría, perfil uretral y electromiografía perineal) son superponibles: incremento de la presión uretral máxima de cierre, disminución del flujo miccional con aumento del tiempo de micción y disinergia detrusor-esfínter .
Tratamiento
La prostatitis aguda es un cuadro infeccioso grave que exige un inmediato tratamiento antimicrobiano una vez recogida para cultivo la orina y, si lo hay, un exudado uretral (que debe fluir espontáneamente).
Es preferible un antibiótico bactericida, adecuado para gramnegativos, con altas concentraciones en suero, buena difusión tisular y administrable inicialmente por vía parenteral.
La ausencia de mejoría del cuadro de prostatitis aguda debe advertirnos de la posibilidad de una infección micótica o de un absceso prostático . La duración del tratamiento será de 10-14 días, aunque algunos autores aconsejan prolongarlo a 4 semanas.
En la prostatitis bacteriana crónica, los antimicrobianos deben ser capaces de alcanzar por completo el interior de la glándula.
Difunden adecuadamente al líquido prostático el trimetoprim, la doxiciclina, la minociclina, el ácido pipemídico, las fluoroquinolonas, la fosfomicina, el aztreonam y la ceftriaxona.
Los ciclos de tratamiento son de 6-12 semanas, con control microbiológico fraccionado una semana después. Si éste es negativo, se repite 4 semanas más tarde, y si continúa la negatividad, con curación o mejoría clínica, cada 3 meses, hasta completar un año de seguimiento.
Con esta sistemática se logra el 50-60% de curaciones. En los casos inicialmente refractarios al tratamiento se utiliza una terapia antimicrobiana supresora durante un lapso de tiempo más prolongado (6 meses) unido a eyaculaciones frecuentes.
También son aconsejables los bloqueadores alfa (como la fenoxibenzamina, la alfuzosina, la terazosina o la tamsulosina), los antiinflamatorios (como la indometacina o los nuevos inhibidores COX-2), el pentosan polisulfato, se usa para aliviar el dolor de vesícula y el malestar relacionado con la cistitis intersticial.
Se incluye la termoterapia, que mediante el calor aplicado directamente a la próstata podría contribuir a la cicatrización de la inflamación crónica, mejorar la sintomatología.
El uso de bloqueadores alfa se justifica en el síndrome de dolor pelviano crónico pero también en la prostatitis bacteriana y abacteriana en combinación con antimicrobianos, puesto que proporcionan una clara mejoría clínica, además de disminuir el índice de recidivas.
En resumen, además de la utilización de antimicrobianos, y dado que la obstrucción del cuello vesical es una complicación infrecuente del síndrome prostatitis, los fármacos que producen una apertura de la región de salida uretrovesical pueden ayudar.
Aliviando la sintomatología tanto obstructiva como irritativa de estos pacientes y a mejorar la deteriorada calidad de vida que presentan.
Otras prostatitis
Existe, por último, un grupo de prostatitis que por su escasa frecuencia no se contemplan en las clasificaciones tradicionales. Son las llamadas «otras prostatitis», y engloban microorganismos tan dispares como M. tuberculosis, parásitos y las prostatitis micóticas blastomicosis, coccidioidomicosis, criptococosis, histoplasmosis o candidiasis.
En el contexto de infecciones sistémicas o en pacientes inmunodeprimidos se pueden diagnosticar, aunque con poca frecuencia, prostatitis micóticas.
Suelen iniciarse con sintomatología obstructiva, fiebre, granulomas o hematuria. Su tratamiento con antifúngicos (anfotericina B, ketoconazol, fluconazol) permite su adecuado control.
En cualquier caso, hay que tener presente que este tipo de prostatitis es de presentación excepcional, y sólo tras descartar las prostatitis tradicionales resulta sensato pensar en una infección prostática por estos patógenos.
Referencias:
–Tamey-Meares tests in chronic prostatitis diagnosis. Is still a valid procedure? Europ Urol. 2003;Suppl 2:15, abstract 52.
-Chalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D, Charalabopoulos A, Giannakopoulos X, Sofikitis N.Penetration of antimicrobial agents into the prostate..Chemotherapy, 49 (2003), pp. 269-79
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