Disforia de Género

Resumen:

Un correcto diagnóstico es esencial en estos casos. Se lleva a cabo utilizando distintos procedimientos de evaluación. Al no existir pruebas específicas que permitan discriminar de manera fiable este diagnóstico, se recurre a entrevistas de elaboración propia y test estandarizados.

Recogida de datos generales e historia clínica: datos de filiación e identificación del paciente, características demográficas, actividad laboral, espiritualidad y religión. Historia familiar y personal de salud mental, eventos psicológicos de importancia, ideación suicida, autolesiones, agresiones y maltrato, consumo de alcohol y otras drogas.

Desarrollo:

Si es necesario se debe indagar:

1.-Las situaciones estresantes en relación con el trastorno de identidad de género. Contactos con el sistema sanitario de medicina general, endocrinología, salud mental. Orientación sexual, escala de satisfacción sexual. Tratamiento: expectativas y apoyos recibidos.

2.- Historia sexual: actitud hacia el sexo en la familia de origen. Historia sexual personal. Escala de apetencia sexual, escala de excitación sexual.

3.- Examen internacional de trastornos de personalidad (DESM-IV

IPDE)

4.- Ansiedad (ISRA)

5.- Inventario de depresión de Beck (BDI)

6.- Test de fobia social (SAD-Watson y FNE-Watson)

7.- Entrevista semiestructurada: para evaluar ajuste familiar. Se utilizan estas entrevistas para contactar con personas de la red social significativa del paciente con el objeto de confirmar la naturaleza persistente y generalizada del trastorno.

8.- Entrevista semiestructurada a la pareja del paciente, si la tiene

9.- Entrevistas semiestructuradas para el diagnóstico de los trastornos de identidad de género en base a la nomenclatura DSM-IV

Deben ser psiquiatras y psicólogos los encargados de esta parcela. Debe haber una evaluación inicial con apoyo terapéutico y psicoterapia. No todas las personas que solicitan cambio de sexo son transexuales. El proceso diagnóstico es complejo y largo que debe estar controlado estrictamente y debe durar cuanto sea necesario. Estos mismos profesionales son los que posteriormente realizarán el seguimiento del paciente durante el cambio de sexo, evaluándolos de forma regular con psicoterapia y terapia familiar si fuese preciso.

Diagnóstico diferencial:

Existe la posibilidad de que estos pacientes tengan un transexualismo secundario a patologías orgánicas como la hiperplasia adrenal congénita, un tumor virilizante, resistencia andrógena, alteración cromosómica, agenesia testicular, hipogonadismo o cualquier otra patología, aunque éstas son raras.

También se debe establecer el diagnóstico diferencial con el transvestismo no fetichista, transvestismo fetichista, orientación sexual egodistónica, trastorno de la maduración sexual y trastornos de la identidad sexual no especificados.

Éstas deben descartarse por ser patologías en las que no está indicado el tratamiento hormonal o quirúrgico. Para establecer estos diagnósticos asociados, se utilizan los test ya especificados, recogiendo sobre todo los síntomas psicopatológicos más relevantes descritos por la biografía: trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastornos de adaptación, trastorno de aversión al sexo, rechazo sexual y ausencia de placer sexual, disfunciones sexuales y consumo de sustancias psicoactivas.

Tratamiento:

Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento consiste en tres fases o tríada terapéutica: experiencia en la vida real, tratamiento hormonal y quirúrgico (cuando así se desea, no siempre esto ocurre).

Expectaciones reales de tratamiento: el tratamiento de cambio de sexo solamente sirve para aliviar la disforia del género, pero no para ningún problema fuera de esta área. En ocasiones, el contacto con otros transexuales que ya se encuentran dentro del proceso de cambio o que ya lo han completado puede ser de ayuda.

Opciones terapéuticas, hormonal y quirúrgica.

Es también momento para experimentar en la vida real (EVR).

Experiencia en la vida real:

La experiencia en la vida real o EVR significa que el paciente viva, trabaje y se relacione en todas las actividades de su vida diaria acorde al sexo que para él es correcto durante el mayor tiempo posible.

Se trata de un proceso de importancia fundamental, cuya puesta en marcha debe ser evaluada conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta no sólo el grado de evolución personal del mismo, sino también las consecuencias inmediatas y mediatas que su puesta en marcha pueda acarrearle.

Para ello es importante el conocimiento del entorno familiar, social, escolar o académico y laboral de la persona y las relaciones que el paciente mantiene con este entorno. Se aplican técnicas conductuales, cognitivas y familiares.

Esta actividad debe comenzar, si el paciente no ha empezado previamente, tras el diagnóstico certero de trastorno de la identidad de género.

Se trata de establecer con realismo las consecuencias que este paso tiene a nivel personal, familiar, laboral, social y legal. En la evaluación de la calidad de la experiencia de vida real, se deberán revisar las siguientes capacidades: conservar su empleo sí lo tiene, poder ejercer como estudiante si se encuentra en esa etapa vital, poder ejercer el rol social en la comunidad.

Adquirir un nuevo nombre legalmente y aportar documentación por la que se demuestre que otras personas, distintas del terapeuta, conocen que el paciente se comporta conforme a los roles de reasignación.

La psicoterapia no es necesaria en todos los casos. Muchos adultos, por ejemplo, si se encuentran formas efectivas y cómodas de adaptación a su identidad, sin pasar por demasiados procedimientos.

Tratamiento Hormonal

En el año 2009 la Sociedad de Endocrinología publicó una guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del transexualismo en adolescentes y en adultos. En ella se recomiendan estos tres principios:

-Supresión de hormonas endógenas del sexo biológico

-Mantenimiento de niveles hormonales en el rango normal del sexo requerido

-Seguimiento de un psiquiatra/psicólogo en todas las fases en la evaluación del paciente, diagnóstico, tratamiento endocrino.

Es importante que tanto el médico, con el paciente sepan desde el principio que estos objetivos son difíciles de conseguir con plena satisfacción.

El tratamiento médico de una persona con transexualidad debe ser prescrito por especialistas en endocrinología con amplio conocimiento en el manejo de las hormonas sexuales.

Ser evaluado periódicamente (cada 3 meses) como mínimo durante un año previo a ningún tipo de intervención quirúrgica para ajustar el tratamiento y conseguir un nivel adecuado y, con posterioridad al menos cada 6-12 meses durante toda la vida del paciente.

El paciente y el endocrinólogo responsable firmarán en esta fase el consentimiento informado. Existen una serie de criterios indispensables para el inicio del tratamiento hormonal:

Elegibilidad: son los criterios específicos mínimos que deben documentarse antes de dar el siguiente paso en la tríada terapéutica:

1. Tener 18 años
2. Conocimiento demostrable por parte del paciente de lo que las hormonas administradas con fines médicos pueden conseguir y sus ventajas y riesgos a nivel personal y social
3. Test de vida real documentado previo a la administración del tratamiento hormonal

-Criterios de disposición: son aquellos específicos que se fundamentan en la evaluación del clínico antes de dar el siguiente paso en la secuencia terapéutica triple.

1. El paciente ha aumentado la consolidación de su identidad de género durante la experiencia de vida real o la psicoterapia
2. El paciente ha realizado progresos en el dominio de otros problemas de identidad que conduzcan a la mejora o continuidad de su estabilidad mental
3. Las hormonas son tomadas de forma responsable

Conclusiones:

El tratamiento hormonal puede ser suministrado, en algunos casos, a pacientes que inicialmente no deseen una intervención quirúrgica o no puedan iniciar una experiencia de vida real.

No obstante, deben ser, diagnosticados de forma adecuada y cumplir los criterios anteriormente expuestos para la administración de tratamiento hormonal.

Los pasos a seguir son:

– Evaluación inicial que incluya una historia clínica completa: hábitos y estilo de vida, antecedentes familiares de neoplasias, trastornos cardiovasculares y eventos trombóticos, intervenciones quirúrgicas, etc.

-Exploración física: general, constantes vitales, caracteres sexuales secundarios (estadíos de Tanner), exploración mamaria y genital, medidas antropométricas, auscultación cardio respiratoria, exploración abdominal; búsqueda de signos de insuficiencia circulatoria e índice cintura-cadera; hábito externo, ropa (exterior e interior), maquillaje, depilación, presencia de vello.

– Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica general con función hepática y perfil lipídico; antígeno prostático; cariotipo; perfil hormonal basal (FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactina, esteroides adrenales, ACTH, cortisol, hormonas tiroideas).

La elevada prevalencia del VIH, obliga a la realización de la serología previa al tratamiento. Igualmente se recomienda determinar los anticuerpos contra VHB, VHC y lúes. No es obligado un estudio de coagulación, pero sí recomendable.

– Exploraciones radiológicas basales: ecografía abdominal, pélvica, genital y si es necesario mamografía y densitometría ósea.

– Otras exploraciones básicas: electrocardiograma. Existen una serie de contraindicaciones para el establecimiento de tratamiento hormonal.

Se contraindica el tratamiento con estrógenos si tiene antecedentes de fenómenos tromboembólicos, cardiopatía isquémica, ictus, hepatopatía activa, insuficiencia renal.

Triglicéridos severamente altos, obesidad mórbida, diabetes mellitus con mal control, migraña refractaria, antecedentes familiares de cáncer de mama o prolactinoma.

Los andrógenos están contraindicados en el caso de hepatopatía activa, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, triglicéridos severamente altos, obesidad mórbida o diabetes mellitus con mal control. Algunas de estas contraindicaciones, se pueden tratar previamente.

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