Hipertiroidismo en el embarazo. Lo que debe usted saber.

Lo que debes saber

Durante la gestación ocurren cambios fisiológicos en los niveles de las hormonas tiroideas, inducida en gran parte por la hormona HCG. Por este motivo, puede llegar a ser un verdadero desafío diferenciar entre los cambios normales a la aparición de un hipertiroidismo transitorio o el desarrollo de hipertiroidismo en el embarazo. La causa más frecuente de hipertiroidismo en el embarazo es la enfermedad de Graves, sin embargo no es la única causa posible. Muchas veces antes del embarazo ya existen desórdenes hormonales mínimos de curso asintomático, pero el aumento fisiológico de las hormonas tiroideas en el embarazo, hacen que los síntomas aparezcan, siendo posible hacer el diagnóstico. También existe lo que se conoce como hipertiroidismo gestacional transitorio, originado en mujeres que tienen una hiperproducción de la hormona HCG durante la gestación. Por ejemplo esto ocurre en embarazos múltiples, o enfermedades trofoblásticas. Existen claras diferencias que ayudan a realizar el diagnóstico. El hipertiroidismo en el embarazo tiene consecuencias sobre la madre, el feto y el neonato, de allí la importancia de su diagnóstico. El tratamiento por lo general debe hacerse muy cuidadosamente, ya que los medicamentos atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna.

El hipertiroidismo en el embarazo es una de las patologías endocrinas más frecuentes y también más preocupantes, ya que este desorden hormonal puede afectar tanto a la madre como al feto.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo y estos cambios son necesarios para que haya una adecuada formación del feto.

Es importante resaltar, cuáles son las grandes diferencias entre un cambio fisiológico y un cambio patológico en la función hormonal de la tiroides.

Cambios fisiológicos de la función tiroidea en el embarazo

En el embarazo se eleva la hormona Gonadotropina coriónica, esta ejerce múltiples funciones, una de ellas es estimular a los receptores de la hormona tirotrópica (TSH) debido a su gran semejanza a la TSH.  

Específicamente en los primeros tres meses de embarazo se observa un aumento de la T4 y una disminución de la TSH. Este aumento de T4 es necesario ya que en las primeras semanas la T4 de la madre debe atravesar la placenta y parte de esta es convertida a T3, ambas ejercen su acción sobre el feto, paso fundamental para un buen desarrollo neurológico.

Esta situación podría generar un hipertiroidismo temporal en algunas embarazadas.

En la semana 16 de embarazo el organismo busca la homeostasis  y por acción de la elevación de estrógenos aumenta las globulinas fijadoras de tiroxina (TBG), por supuesto, estos cambios generan una modificación en el comportamiento de la T3 y T4 periféricas.

La globulina fijadora de tiroxina (TBG), recluta a las T3 y T4 libres en exceso, teniendo mayor afinidad hacia esta última. En consecuencia, se libera más TSH y se produce más T3 y T4 Total para tratar de equilibrar.

Otro cambio normal de la tiroides en el embarazo es que hay disminución de los depósitos de yodo que se encuentra en reserva. Las causas son razonables, en primer lugar por la hiperproducción de T4 para suplir las necesidades de la madre y del feto, así como por el traspaso de yodo de la madre al bebé, y finalmente por la pérdida de yodo por la orina, el cual se encuentra aumentado debido a la elevación de la tasa de filtración glomerular.

Valores esperados de la TSH en el embarazo

Primer trimestre: < 2,5 mU/L

Segundo trimestre: < 3 mU/L

Tercer trimestre: < 3,5 mU/L

Hipertiroidismo en el embarazo

Se debe generalmente al padecimiento de la enfermedad de Graves, aunque pueden existir otras causas como por ejemplo, la presencia de nódulos autónomos funcionantes.

La frecuencia en Europa de hipertiroidismo en el embarazo es de 0,75% y en América de 1,3%. Sin embargo, no siempre se trata de un hipertiroisismo propiamente dicho, pues también puede producirse un hipertiroidismo transitorio en el embarazo.

Hipertirodismo del embarazo transitorio

Es causado por una elevación excesiva de la HCG, por ejemplo se da en pacientes con embarazo múltiple o que presenten una enfermedad trofoblástica. La frecuencia del hipertiroidismo transitorio es de 2% a 3% y coincide con el pico máximo de producción de HCG.

Por lo general estas pacientes se caracterizan por:

  • No tener antecedentes familiares de trastornos de tiroides o autoinmunes.
  • No presentar síntomas sugerentes de enfermedad tiroidea antes del embarazo.
  • Tener un embarazo múltiple.
  • No presentar anticuerpos anti-receptor de TSH.
  • Evolucionar favorablemente, siendo el trastorno autolimitado.
  • Presentan síntomas en el primer trimestre de embarazo.
  • La relación entre la T3 total/la T4 total es < a 20.
  • Sufrir de hiperémesis.

No se usa medicación por ser una condición que no amenaza al feto.

Enfermedad de Graves

Las mujeres que desarrollan hipertiroidismo en el embarazo, probablemente ya vienen sufriendo de desórdenes hormonales subclínicos, es decir, con una ligera  disminución de la TSH, pero con niveles  de T3 y T4 normales, pero debido a que en el embarazo hay un aumento de las hormonas tiroideas por estimulación de la HCG, entonces la enfermedad se pone de manifiesto.

El hipertiroidismo o tirotoxicosis (Enfermedad de Graves-Basedow) es una enfermedad en la que existe una aceleración del metabolismo por hipersecreción de las hormonas tiroideas.

Esto ocurre  como consecuencia la mayoría de las veces de la producción de unos auto anticuerpos llamados TSI por sus siglas en inglés, (Thyroid Stimulant Inmunoglobulin), vale decir es una enfermedad autinmune con un componente familiar generalmente.

Al aumentar estas la TSH, que es secretada por la hipófisis disminuye ostenciblemente, por un efecto de contra regulación, ya que a mayor cantidad de hormonas tiroideas circulantes, menor será la TSH, ( >0,1mUI/L)en un intento de compensar la situación. 

Síntomas de hipertiroidismo en una mujer embarazada

Los síntomas que presenta una mujer embarazada con hipertiroidismo son los mismos que se presentarían en una persona que no esté en estado de gravidez.  Estos son:

  • Aceleración del ritmo cardíaco (taquicardia).
  • Excesiva sudoración (diaforesis).
  • Aumento de la presión arterial (hipertensión).
  • Ansiedad.
  • Nerviosismo.
  • Temblores.
  • Aumento del número de defecaciones.
  • Sensibilidad exagerada al calor (sofocos).
  • Excesiva sed (polidipsia).
  • Aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio).
  • Pérdida de peso.

Por lo general estas pacientes se caracterizan por:

  • Tener antecedentes familiares de enfermedad de Graves o autoinmunes.
  • No se relaciona con hiperemésis.
  • Tener un embarazo típico de un solo bebé.
  • Pueden haber síntomas previos al embarazo.
  • Presentar anticuerpos.
  • Es impredecible su evolución.
  • Relación T3 total entre T4 total > a 20.
  • Presencia de otros síntomas o manifestaciones clínicas. 

Consecuencias del hipertiroidismo en el embarazo.

Este padecimiento lógicamente tiene implicaciones sobre la madre, sobre el feto y sobre el neonato.

Consecuencias

-En la madre

  • Pre eclampsia.
  • Diabetes gestacional.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Parto prematuro.
  • Hemorragias post parto.
  • -En el feto
  • Aborto espontáneo.
  • Retraso del crecimiento del feto.
  • Bocio.
  • Muerte fetal in útero (óbito fetal).

-En el neonato

  • Nacimiento prematuro
  • Bajo peso al nacer
  • Neurodesarrollo y comportamiento anormal.
  • Hipotiroidismo
  • Hipertiroidismo fetal.

Tratamiento el hipertiroidismo en el embarazo

Existen varias formas de abordar este problema, pero en el embarazo la más recomendable es el uso de medicamentos antitiroideos, tales como:

  • Metimazol
  • Carbimazol
  • Propiltiouracilo

Generalmete es éste último el más utilizado, por ser el más antiguo con lo cual existe más experiencia, en la mujer embarazada,.aunque no esta comercializado en todos los paises.

Si no existe embarazo, se opta generalmente por los otros dos, o bien, en casos rebeldes, se recurre a un isótopo de yodo (I131) o también la cirugía si hubiera peligro de exoftalmo de Graves, que puede ser una complicación, por protrusión ocular.

Es importante tener en cuenta que, durante el embarazo no se debe usar yodo radiactivo y la tiroidectomía solo es útil en casos muy específicos.

Estos medicamentos inhiben la formación de las hormonas tiroideas, al interferir en la organificación del yodo, pero hay que tener en cuenta que son capaces de atravesar la placenta, ejerciendo su acción tanto en la madre como en el feto. También se excretan en la leche materna.

Sin embargo, el médico evaluará el riesgo/ beneficio, de acuerdo a la severidad del cuadro, ya que estos medicamentos se han asociado a defectos en el desarrollo del feto, especialmente cuando se utilizan en el primer trimestre de embarazo. Otras complicaciones del uso de estos medicamentos en la madre son: agranulocitosis, vasculitis y toxicidad sobre el hígado.

Referencias

  • Franco-H Daniela, Córdoba Díaz Daniela, González Ocampo Daniela, Ospina Juan José, Olaya Garay Sandra Ximena, Murillo García David Ricardo. Hipertiroidismo en el embarazo. Rev. Perú. ginecol. obstet.  2018;  64 (4): 569-580. Disponible en: scielo
  • Corrales-Hernández Juan José, Sánchez-Marcos Ana Isabel, Recio-Córdova José María, Iglesias-López Rosa Ana, Mories-Alvárez María Teresa. Tratamiento médico del hipertiroidismo. Rev. ORL, 2020;  11 (3): 273-281. Disponible en: scielo 
  • Infante A, Turcios S. Hipertiroidismo. Clínica, 2013, 23 (1): 1-8. Disponible en: Mediagraphic

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